替加环素适用于哪些感染?

替加环素是一种甘氨酰环素类抗菌药物，是半合成四环素米诺环素的衍生物，已经在我国获得批准上市。它通过与细菌核糖体30S亚基结合，阻碍氨酰-tRNA进入核糖体A位点，从而抑制细菌蛋白质合成，发挥抗菌作用。替加环素对革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（不包括铜绿假单胞菌及部分变形杆菌）、厌氧菌以及非典型病原体等具有广谱的抗菌活性。它的耐药机制主要是由于染色体介导的耐药结节分化家族（resistance-nodulation cell division，RND）主动外排系统的激活。

一、替加环素适用于哪些感染？

①复杂性腹腔感染、复杂性皮肤和软组织感染、社区获得性肺炎的重症患者；

②多重耐药鲍曼不动杆菌感染（不包括中枢神经系统和尿路感染）；

③碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌感染（不包括中枢神经系统和尿路感染）。

二、替加环素的使用方法是什么？

①治疗广泛耐药革兰阴性菌感染不宜单药治疗；

②首剂负荷量为100 mg，维持量为50 mg q12 h。儿童剂量不讨论。

根据2010年发表于South African Medical Journal（SAMJ）的《替加环素合理使用指南》，替加环素以100 mg负荷剂量，随后50 mg，q12 h使用时，其组织分布广泛，超过其血浆容积。它的代谢过程对细胞色素P450无影响，没有临床相关的药物相互作用，药物动力学（PK）也不受肾功能障碍的影响，也不会被血液透析所移除。

③对于轻中度肝功能不全患者（Child Pugh分级A和B级），无需调整替加环素剂量；对于重度肝功能损害者（Child Pugh分级C级），剂量应调整为首剂100 mg，然后每12小时25 mg。

三、替加环素的应用时机是什么？

根据2016年版美国感染病学会（IDSA）与ATS联合制定的医院获得性肺炎（HAP）诊断与治疗指南，明确反对使用替加环素治疗由不动杆菌属引起的HAP。尽管证据有限（低质量证据），但强烈推荐不使用替加环素治疗这种情况。

通常情况下，病原菌的耐药性与感染场所有关。相对于社区获得性肺炎（CAP），HAP/VAP中分离到的病原菌往往耐药性更强。因此，替加环素的用法和用量不能有效抑制HAP/VAP中常见的耐药革兰氏阴性菌，所以只批准用于CAP。

临床试验显示，接受替加环素治疗的VAP患者死亡风险增加程度最高。

2010年，FDA在药品安全性通告中指出，13项III期和IV期试验的联合分析或荟萃分析结果显示，与接受其他抗菌药物治疗的患者相比，接受替加环素治疗的患者死亡风险增加，其中接受替加环素治疗的VAP患者的风险增加程度最高。

随后，FDA在替加环素注射剂说明书中增加了黑框警告，提示死亡风险增加，建议医疗卫生专业人员在不能使用其他治疗的情况下使用替加环素。说明书还明确指出替加环素不适用于治疗糖尿病足感染以及包括VAP在内的HAP。

然而，我国的情况与美国有所不同：(1) HAP致病原以非发酵菌为主（美国MRSA常是首位），其中鲍曼不动杆菌最常见；(2) 我国鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药比美国严重的多；(3) 在治疗不动杆菌等多药耐药革兰阴性杆菌严重感染时，我们提倡联合用药，包括替加环素、多黏菌素及碳青霉烯类等均可作为基础药物，尽量减少单用其中某一种药物。

综上所述，治疗HAP或VAP时，可以增加替加环素剂量，维持剂量可达100 mg q12 h；治疗碳青霉烯类耐药肠杆菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）引起的重症感染时，可以考虑剂量加倍。由于替加环素的临床疗效与MIC值有关，而AUC随剂量呈线性增加，因此可以采取增加剂量的方式。当应用替加环素治疗HAP时（MIC＞1 mg/L），推荐首剂200 mg，然后100 mg，1次/12 h。